يشتري عمالقة الشركات ممارسات الرعاية الأولية في Rapid Pace

ليس من المستغرب أن النقص في أطباء الرعاية الأولية – الذين يمثلون أهمية بالغة لصحة الأمريكيين – يزداد سوءًا.

إنهم يمارسون في واحدة من أقل مجالات الطب ربحًا وأقلها بريقًا. معظمهم مرهقون ، ويرون ما يصل إلى 30 شخصًا في اليوم ؛ معرفة ما إذا كان التهاب الحلق هو عدوى بكتيرية ، أو إدارة مرض السكري المزمن لدى المريض.

إذن لماذا تلتهم الشركات التي تبلغ قيمتها مليارات الدولارات ، وخاصة شركات التأمين الصحي العملاقة ، ممارسات الرعاية الأولية؟ دفعت CVS Health ، من خلال أعمالها الصيدلانية المترامية الأطراف وملكيتها لشركة التأمين الرئيسية Aetna ، ما يقرب من 11 مليار دولار لـ يشتري أوك ستريت هيلث ، سلسلة سريعة النمو من مراكز الرعاية الأولية التي توظف أطباء في 21 ولاية. وشراء أمازون الجريء لـ One Medical ، مجموعة أطباء كبيرة أخرى ، من أجل ما يقرب من 4 مليارات دولار، هي خطوة أخرى من هذا القبيل.

النداء بسيط: على الرغم من حالتهم المتدنية ، فإن أطباء الرعاية الأولية يشرفون على أعداد كبيرة من المرضى ، الذين يجلبون الأعمال والأرباح إلى نظام المستشفى أو شركة التأمين الصحي أو الصيدلية التي تتطلع إلى التوسع.

وهناك إغراء إضافي: الخصخصة المتزايدة لبرنامج Medicare ، وهو برنامج التأمين الصحي الفيدرالي للأمريكيين الأكبر سنًا ، يعني أن أكثر من نصف المستفيدين البالغ عددهم 60 مليونًا قد اشتركوا في سياسات التأمين مع شركات التأمين الخاصة بموجب برنامج Medicare Advantage. تدفع الحكومة الفيدرالية الآن لشركات التأمين 400 مليار دولار سنويًا.

قالت إيرين سي فيوز براون ، مديرة مركز القانون والصحة والمجتمع في جامعة ولاية جورجيا ومؤلفة مجلة نيو إنجلاند الطبية: “هذا هو قدر المال الكبير الذي يستهدفه الجميع”. شرط حول استثمار الشركات في الرعاية الأولية. قالت: “إنه متجر شامل لجميع أموال الرعاية الصحية الخاصة بك”.

يقول العديد من الأطباء إنهم أصبحوا مجرد موظفين. قال الدكتور دان مور ، الذي قرر مؤخرًا بدء ممارسته الخاصة في هنريكو بولاية فيرجينيا ، “لقد رأينا هذا فقدان الاستقلالية” ، ليكون له دور أكبر في رعاية مرضاه. قال: “لا يمكنك أن تصبح طبيباً لتقضي في المتوسط ​​سبع دقائق مع المريض”.

يُعد استيعاب ممارسات الأطباء جزءًا من عملية توحيد واسعة ومتسارعة للرعاية الطبية ، مما يترك المرضى في أيدي عدد متقلص من الشركات العملاقة أو مجموعات المستشفيات. كان العديد منهم بالفعل شركات تأمين المرضى وسيطروا على توزيع الأدوية من خلال ملكية سلاسل الصيدليات أو مديري مزايا الصيدلة. ولكن الآن ، يعمل ما يقرب من سبعة من كل عشرة أطباء إما في مستشفى أو شركة ، وفقًا لـ مؤخرًا تحليل من معهد الدفاع عن الأطباء.

تقول الشركات إن هذه الترتيبات الجديدة ستجلب رعاية أفضل وأكثر تنسيقاً للمرضى ، لكن بعض الخبراء يحذرون من أن الدمج سيؤدي إلى ارتفاع الأسعار والأنظمة مدفوعة بالسعي لتحقيق الأرباح ، وليس رعاية المرضى.

تقول شركات التأمين إن شرائها للممارسات الطبية هو خطوة نحو ما يسمى بالرعاية القائمة على القيمة ، حيث دفعت شركة التأمين والطبيب رسومًا ثابتة لرعاية المريض الفردي. تعمل الدفعة الثابتة كحافز مالي للحفاظ على صحة المرضى ، وتوفير المزيد من الوصول إلى الرعاية المبكرة وتقليل حالات الدخول إلى المستشفى والزيارات الباهظة الثمن للمتخصصين.

تقول الشركات إنها تفضل الرسوم الثابتة على النظام الحالي الذي يدفع للأطباء والمستشفيات مقابل كل اختبار وعلاج ، مما يشجع الأطباء على طلب الكثير من الإجراءات.

بموجب ميزة Medicare Advantage ، غالبًا ما يتقاسم الأطباء الأرباح مع شركات التأمين إذا كان الأطباء يتحملون المخاطر المالية لرعاية المريض ، ويكسبون المزيد إذا كان بإمكانهم التوفير في العلاج. بدلاً من تلقي بضع مئات من الدولارات لزيارة المكتب ، يمكن أن يتقاضى أطباء الرعاية الأولية ما يصل إلى 14000 دولار سنويًا لإدارة مريض واحد.

لكن الخبراء يحذرون من أن عمليات الاستحواذ الكبرى هذه تهدد الطبيعة الشخصية للعلاقة بين الطبيب والمريض ، خاصة إذا كانت الشركة الأم لديها السلطة لفرض قيود على الخدمات من أول زيارة مكتبية إلى الإقامة الممتدة في المستشفى. بمجرد التسجيل ، يمكن توجيه هؤلاء العملاء الجدد نحو سلاسل الأعمال ذات الصلة ، مثل صيدلية CVS أو صيدلية Amazon على الإنترنت.

مجموعة UnitedHealth هي مثال مترامي الأطراف للخدمات الموحدة. تمتلك شركة التأمين الرئيسية التي لديها ما يقرب من 50 مليون عميل في الولايات المتحدة وتشرف على فرعها المتوسع باستمرار ، Optum ، الذي اشترى شبكات من الأطباء والمواقع الطبية. تستطيع Optum إرسال المرضى من واحد من حوالي 70.000 طبيب إلى أحد مراكز الجراحة أو الرعاية العاجلة.

تحث السناتور إليزابيث وارين ، الديموقراطية عن ولاية ماساتشوستس ، لجنة التجارة الفيدرالية على إلقاء نظرة فاحصة على بعض هذه الصفقات الكبيرة ، التي لم يمنعها المنظمون حتى الآن لأسباب تتعلق بمكافحة الاحتكار. “أخشى أن الاستحواذ على الآلاف من مقدمي الرعاية المستقلين من قبل عدد قليل من التكتلات الضخمة للرعاية الصحية يمكن أن يقلل المنافسة على أساس محلي أو وطني ، مما يضر بالمرضى ويزيد من تكاليف الرعاية الصحية ،” كتب للمنظمين في مارس.

قد يتعارض هذا التوحيد للرعاية الطبية مع قوانين الولاية التي تحظر ما يسمى طب الشركات. تمنع مثل هذه القوانين الشركة التي توظف أطباء من التدخل في علاج المرضى.

ويحذر الخبراء من الضرر المحتمل للمرضى ، عندما تسعى إدارة الشركة إلى التحكم في التكاليف من خلال الأنظمة البيزنطية التي تتطلب إذنًا مسبقًا لتلقي الرعاية.

على سبيل المثال ، Kaiser Permanente ، وهي خطة صحية عملاقة غير ربحية تمتلك أيضًا مجموعات أطباء ، تسوية قضية سوء التصرف لما يقرب من 2.9 مليون دولار العام الماضي مع عائلة كين فلاتش ، لاعب تنس سابق أصيب بالتهاب رئوي وتوفي بسبب تعفن الدم بعد أن رفضت ممرضة وطبيب كايزر إرساله في زيارة شخصية أو إلى غرفة الطوارئ ، على الرغم من التماس زوجته العاجل. وقال كايزر إن القرارات الطبية يتخذها مقدموها بالتشاور مع مرضاهم ، وقال إن “التعاطف الأعمق يظل مع عائلة فلاتش”.

كما يستاء الأطباء من الرقابة التي لا تفيد المرضى. قالت الدكتورة بيث كوزاك ، طبيبة الطب الباطني في غراند رابيدز بولاية ميشيغان: “إنهم يحاولون إدارتها كعمل تجاري ، لكنه ليس عملاً”.

تعاونت مجموعة أطبائها مع شركة Agilon Health ، وهي شركة مملوكة للمستثمرين ، للعمل مع خطط Medicare Advantage. قالت الدكتورة كوزاك إنها يجب أن تعمل لساعات أطول ، ليس لتقديم رعاية أفضل ، ولكن لتوفير تشخيصات إضافية للمرضى ، مما يزيد من التعويضات الفيدرالية في إطار برنامج Medicare Advantage. قالت “ليس لأنني أقدم رعاية أفضل للمرضى”. “كل شيء مرتبط بالفواتير.”

يستمر استهلاك الشركات للرعاية الطبية في النمو. Walgreens Boots Alliance ، إحدى أكبر عمليات الصيدليات في الولايات المتحدة ، أنفق 5 مليارات دولار لحصة أغلبية في VillageMD ، مجموعة رعاية أولية ، وتعاونت مع Cigna لشراء مجموعة طبية أخرى مقابل ما يقرب من 9 مليارات دولار. وبعيدًا عن الشراء المباشر ، تشارك UnitedHealth مع Walmart لتقديم الرعاية للمرضى الأكبر سنًا.

في الترويج لفوائد شراء عيادات أوك ستريت للمستثمرين ، قالت كارين إس. لينش ، الرئيس التنفيذي لشركة CVS Health ، إن أطباء الرعاية الأولية يخفضون التكاليف الطبية. قالت “الرعاية الأولية تدفع مشاركة المريض والنتائج السريرية الإيجابية”.

تقوم العديد من هذه الشركات ببناء سلاسل من العيادات. في جولة حديثة لعيادة أوك ستريت في بوشويك ، وهو واحد من 16 مركزًا تم افتتاحه منذ أكتوبر 2020 في مدينة نيويورك ، كان المرضى يشاهدون عادةً من الساعة 8 صباحًا حتى 5 مساءً ، مع وجود ممرضة متاحة بعد ساعات للأسئلة الميدانية.

دافعت آن غرينر ، الرئيسة التنفيذية لمجموعة الرعاية الأولية التعاونية ، وهي مجموعة غير ربحية ، عن الغزوات الأخيرة التي قامت بها الشركات الخاصة في هذا المجال من الرعاية الصحية ، قائلة إنها تغرس الممارسات بالأموال التي تشتد الحاجة إليها وقد تحسن الوصول إلى الرعاية للأشخاص في المناطق المحرومة. .

قالت “رواتب الناس في هذه الترتيبات أعلى”. “إنهم يقدمون رعاية أكثر شمولاً في العديد من تلك الترتيبات. إنهم يقدمون المزيد من التكنولوجيا والرعاية القائمة على الفريق. هذا كل ما في الاستثمار “.

لكنها قالت إن هذه الصفقات تخاطر أيضًا بتحويل التوازن من المعالجة الجيدة إلى الأرباح.

في السنوات الأخيرة ، لجأ البعض إلى القوانين التي تحظر طب الشركات لتحدي هذه العمليات الخاصة واسعة النطاق. يتم رفع دعوى قضائية ضد شركة Envision Healthcare ، وهي شركة خاصة مدعومة بالأسهم وتوظف أطباء غرفة الطوارئ ، في كاليفورنيا من قبل وحدة تابعة للأكاديمية الأمريكية لطب الطوارئ ، وهي مجموعة مهنية تدعم الممارسات المستقلة ، متهمة إياها بانتهاك أحكام تلك الولاية.

“التصور يمارس سيطرة و / أو تأثير عميق وواسع النطاق المباشر و / أو التأثير على ممارسة الأطباء للطب” ، وفقًا لـ الدعوى. تؤكد الدعوى أن Envision تتحكم في فواتير الأطباء وتضع البروتوكولات الطبية.

في حين أن Envision لن تعلق على الدعوى ، إلا أنها قالت إنها “تتبع هيكل تشغيلي شائع في جميع أنحاء قطاع الرعاية الصحية وتستخدم على نطاق واسع من قبل المجموعات غير الربحية والقطاع الخاص والعامة وكذلك المستشفيات وشركات التأمين”.

تجد شركات التأمين الكبرى أن مجموعات الأطباء جذابة بشكل خاص ، على الرغم من أن العديد منها أبلغ عن خسائر كبيرة. يمكن أن يساعد الاستحواذ على Oak Street ، الذي خسر أكثر من مليار دولار على مدى السنوات الثلاث الماضية ، في تحسين خطط Medicare Advantage التابعة لـ CVS على تحسين جودتها أو تصنيفاتها “النجمية” وزيادة المدفوعات لإحدى خططها.

حتى الأعداد الصغيرة من المرضى يمكن أن تترجم إلى إيرادات كبيرة. تشتهر شركة One Medical ، التي تمتلكها أمازون ، بالعيادات الأنيقة. حصلت الشركة على ممارسة متخصصة في Medicare Advantage. تم تسجيل حوالي 5 في المائة فقط من أعضاء One Medical البالغ عددهم 836000 عضو في هذا البرنامج الفيدرالي ، لكن ما يقرب من نصف إيراداتها تأتي من تلك الشريحة الصغيرة من المرضى ، وفقًا لبياناتها المالية لعام 2022.

يقوم المنظمون بالفعل بالإشارة إلى الأساليب المشكوك فيها التي تستخدمها بعض الممارسات. في نوفمبر 2021 ، كشفت أوك ستريت أن وزارة العدل كانت تحقق خدع البيع مثل رحلات مجانية إلى عياداتها ودفع لوكلاء التأمين للإحالات. وصف أحد الأطباء في أحد المراكز تجنيد المرضى “ببطاقات الهدايا ، والغنائم ، وأكياس الهدايا” ، وفقًا لدعوى قضائية ضد حملة الأسهم ضد أوك ستريت.

وأوضحت الدعوى القضائية بالتفصيل مخاوف من قيام الأطباء بتضخيم المدفوعات من الحكومة الفيدرالية من خلال المبالغة في تقدير مدى مرض مرضاهم.

وتقول أوك ستريت إن وزارة العدل لم تتهم بارتكاب أي مخالفات وتقول إن الدعوى القضائية “لا أساس لها”.

لقد تعرضت خطط Medicare Advantage الخاصة هذه لانتقادات شديدة بسبب جمعها لأرباح هائلة من خلال تضخيم التكاليف والمبالغة في أمراض المرضى لفرض رسوم على الحكومة أكثر مما ينبغي.

بموجب القواعد الجديدة ، ستقضي إدارة بايدن على بعض التشخيصات الأكثر إشكالية والمستخدمة بشكل مفرط ، ويمكن للأطباء وشركات التأمين أن تكسب أقل.

لكن مسارات أخرى للربح توضح أيضًا سبب رغبة الشركات في هذه الصفقات. على عكس القيود المفروضة على جني الأموال من شركات التأمين ، حيث يتعين على شركة تأمين Medicare Advantage أن تنفق 85 سنتًا على الأقل من كل دولار على رعاية المرضى ، لا توجد حدود لمقدار الأرباح التي يمكن أن تحققها ممارسات الطبيب وسلاسل الصيدليات.

قد يكون من السابق لأوانه تحديد ما إذا كانت الرعاية الموحدة ستحسن صحة المرضى. قال الدكتور Sachin H. Jain ، الرئيس التنفيذي لمجموعة SCAN Group ، وهي منظمة غير ربحية مقرها في لونج بيتش ، كاليفورنيا ، والتي تقدم مزايا الرعاية الطبية: “حتى الآن ، عندما تنظر عبر الصناعة ، كان سجل عمليات الاستحواذ هذه مختلطًا”. الخطط.

والاستثمارات قد لا توقف الاختفاء السريع للطبيب الذي ما زال يبحث عنه الكثير من الناس للرعاية العادية ، بما في ذلك حديثًا تقرير يظهر عدد أقل من خريجي كليات الطب يذهبون إلى الميدان.

قال الدكتور ماكس كوهين ، الذي يعمل بالقرب من بورتلاند بولاية أوريغون ، “إننا نتعامل مع مستويات لا تصدق من الإرهاق داخل المهنة.” منذ الوباء ، أصبح مرضاه من ذوي الدخل المنخفض أكثر مرضًا ، كما قال ، مع مستوى المرض “من خلال السقف”.